双侧输卵管阻塞，体外受精胚胎移(IVF-ET)后受孕

1.临床诊疗经过：患者沈某，33岁，2004年2月初诊，诉宫外孕术后6年未孕。患者婚后8年，人工流产1次，6年前因右侧输卵管妊娠破裂行右侧输卵管部分切除术。术后未避孕一直未孕。月经史，月经3-5天/28天，经量中等、无痛经。既往史、个人史、家族史无特殊；体格检查：T：36℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及；妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，宫体后位，活动欠佳，双附件未及明显异常。女方基础内分泌：FSH：5.3mIU/ml,LH：4.63mIU/ml,PRL：13.8ng/ml ,T：0.2ngl/dl，E2：65.51pg/ml。子宫输卵管造影提示:：宫腔呈三角形，内壁光滑，右侧输卵管部分显影，左侧输卵管全程显影，未见造影剂弥散，提示双侧输卵管阻塞.。丈夫查精液常规提示精液正常。拟行IVF-ET，采用长方案超排卵,月经周期第5天妈富隆每日1片，连服21天，月经周期第21天开始给予曲谱瑞林0.1mg，皮下注射，隔日1次，至下次月经第2改为每日注射0.05mg直至HCG注射日。基因重组人促卵泡素(商品名果纳芬)225IU，月经第3天开始，每天肌注1次，月经第8天阴道B超示：子宫内膜厚：0.8cm,三线型（A型），右侧卵泡1.3cm1个，1.1cm2个，1.0cm1个；左侧卵泡：1.2cm2个1.1cm2个，1.0cm1个，予尿促性素225IU连续注射2天，再次B超检查：子宫内膜厚：0.9cm, A型，右侧卵泡1.6cm1个，1.5cm2个，1.3cm1个；左侧卵泡：1.6cm2个，1.4cm1个；再用尿促性素150IU，月经第11天，子宫内膜厚：1.0cm, A型，右侧卵泡1.8cm1个，1.7cm2个，1.65cm1个；左侧卵泡：1.75cm2个，1.65cm1个。予HCG10000IU，肌肉注射，2004年4月24日取卵，获卵6枚，成胚3枚，取卵日开始给与黄体酮60mg，肌肉注射，每天1次支持黄体，取卵后第2天，在腹部B超指示下移植胚胎2枚，剩余1枚胚胎冷冻保存。移植顺利。移植后继续黄体支持。移植后14天，查尿HCG阳性，血β-HCG618.3mIU/ml,移35天，阴道B超提示宫内孕双胎，妊娠囊大小分别为2.5×2.7cm，2.4×2.5cm胎心搏动好，移植后70天随访阴道B超：宫内孕,胎儿双顶径2.1cm，2.0cm，胎心博动好，羊水适量。定期产检，孕37周剖宫产2女婴体重分别为2400克，2550克，外观发育正常。

2.讨论：（1）体外受精－胚胎移植技术(IVF-ET)的概念：体外受精－胚胎移植及其各种衍生技术是指从女性体内取出卵子，在器皿内培养后，加入经技术处理的精子，待卵子受精后，继续培养，到形成早早期胚胎时，再转移到子宫内着床，发育成胎儿直至分娩的技术。即“试管婴儿”。1978年英国科学家Edwards利用体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）在英国出生了第一例“试管婴儿”，被誉为试管婴儿之父。此项技术被誉为是“继器官移植后人类医学第二大奇迹”。它使人类在治疗不孕症方面取得重大突破。2010年科学家Edwards教授为此获得诺贝尔医学奖。这些技术主要包括体外受精-胚胎移植、配子或合子输卵管内移植、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）、胚胎冻融、植入前胚胎遗传学诊断（PGD）等，统称为人类辅助生殖技术（assisted productive techniques ART）

（2）体外受精-胚胎移植适应症 ①女方各种因素导致的配子运输障碍；②排卵障碍；③子宫内膜异位症；④男方少、弱精子症；⑤不明原因的不育；⑥免疫性不孕。本例患者为输卵管阻塞系配子运输障碍，因而符合体外受精-胚胎移植适应症。

（3）体外受精胚胎移植的禁忌症

1）有如下情况之一者，不得实施体外受精-胚胎移植及其衍技术

①男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；

②患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病；

③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；

④任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。

2）女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

（4）为选择适应症排除禁忌症，在做试管婴儿之前应做哪些准备？

① 手续准备：做试管婴儿必须有结婚证、夫妇身份证、准育证；

② 身体方面的准备：男方需化验精液常规、精液中病源微生物如解尿支原体、衣原体、淋球菌，白细胞计数、抗精子抗体等，及完成一些基本检查如乙肝五项指标、血尿常规、爱滋病、梅毒和丙肝抗体、血型、内分泌、染色体等。女方亦需完成一些基本检查，如基础内分泌测定、妇科检查、白带常规、诊断性刮宫、输卵管通畅性检查、宫腔镜检查排除宫腔异常，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体；乙肝五项指标、肝功、血尿常规、优生四联筛查、爱滋病、梅毒和丙肝抗体、出凝血时间等；若无异常，大夫会为您建一份病历，告诉您何时开始试管婴儿治疗。

③ 经费准备：大致分三部分，第一部分为夫妇双方作上述检查的费用，约需3000元左右；第二部分位女方超排卵所需的药费，根据个人的年龄及卵巢功能约需5500～7500元不等；第三部分，为取卵、胚胎培养、移植、冷冻费。根据各省市收费标准执行情况，目前我院执行山东省物价局收费标准为11000-13000元。

④ 心理准备：试管婴儿成功率在世界范围逐渐提高，平均30%～40%左右，有的中心报告成功率50%以上, 这是符合自然规律的，因为已婚年轻妇女正常性生活1个月怀孕率不超过30%。因而患者决定做这项治疗，除了做好上述准备外，还应充分了解治疗结局，与医护人员配合。带着一颗平常心去应对。

（5）体外受精-胚胎移植及其衍生技术的治疗程序：

①降调节：在准备做试管婴儿的前一个月月经第五天来院，遵医嘱服用避孕药，每天一片连服21天，服至剩5片再复诊，做B超决定使用长方案或短方案；如用长方案，此时即开始加用GnRHa降调节。

②控制性超排卵：月经第二天来院抽血查FSH,LH,E2,P, 做B超。月经第三天启动超排卵方案。遵医嘱打针、服药、复诊。

③监测卵泡：为评价卵巢刺激效果与决定取卵时间，须利用阴道超声来监测卵泡发育，并配合抽血检查E2，调整用药量。当2-3个以上的卵泡直径大于1.8cm时，即决定注射绒毛膜促性腺激素（HCG）以促进卵子的最后成熟。

④取卵：注射HCG32～34小时后，在局麻或静脉麻醉下，经阴道B 超引导，将取卵针穿过阴道穹隆，直达卵巢吸取卵子，并立即在显微镜下将卵子一道含胚胎培养液的培养皿中，置370C 的培养箱中培养。

⑤取精：取精子的时间与取卵的时间为同一天。取精前洗净双手，用手淫法留取精液。所给的小杯是无菌的，留取时不要触摸杯缘及杯内。取出的精液采用上游伐或Percoll密度梯度离心法处理。

⑥体外受精、体外培养：取卵后4～5小时将处理后的精子与卵子放在同一培养皿中，共同培养18小时后可在显微镜下观察受精情况。若精子质量太差，无法自然受精，则必须以显微注射法强迫受精（参考卵母细胞浆内单精子显微注射）。

⑦胚胎移植：受精卵在体外培养48～72小时可发育到6～8个细胞胚胎。此时依据患者的年龄、曾经怀孕与否及胚胎的质量，决定移植胚胎的数目，多余的胚胎可冷冻保存。胚胎移植一般在B超引导下进行，不需麻醉。

⑧移植后补充黄体酮：目前可以采用注射法、口服法及黄体酮栓剂阴道给药进行支持黄体。如果确定怀孕，根据个体情况调整黄体酮的用量或改用HCG，维持至怀孕后10周。

⑨胚胎移植后14天验晨尿及查血中β-HCG，以确诊怀孕并初步预测胎儿数。

⑩移植后35天做B 超检查胎儿数及着床的部位。

（6）体外受精-胚胎移植技术的并发症①卵巢过渡刺激②多胎妊娠③异位妊娠